결핵 증상 및 진단방법

질병관리본부는 결핵퇴치를 위하여 2020년까지 결핵발생률을 현재의 절반수준(인구10만명당50명)으로 감소시키고자 가족접촉자 검진, 집단시설 역학조사, 입원명령 지원사업등 철저한 결핵환자 관리를 위하여 공격적으로 사업을 추진하고 있습니다.

 

 

 

1.결핵의 진단

 

1-1. 결핵 증상

 

 

a.뚜렷한 원인없이 2~3주이상 기침 등의 호흡기 증상이 있으면 결핵을 의심하고 이에 대한 검사를 시행한다.

 

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b. 임상소견상 결핵이 의심되면 결핵의 과거력, 결핵환자와의 접촉여부에 대하여 물어보아야 한다.

 

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결핵의 침범 부위에 따라 다양한 증상이 나타난다. 초기 결핵의 경우에는 무증상인 경우가 대부분이며 시간이 지나면서 증상이 발생하게 된다.

 

폐결핵에서 가장 흔한 증상은 지속되는 기침이며, 체중감소, 야간발한, 발열, 전심무력감, 식욕부진 등

 

호흡곤란은 진행된 결핵이나 흉수를 동반한 경우에 발생하며, 결핵성 흉막염을 제외하고 흉통은 흔하지 않다.

 

 

공동을 형성한 폐결핵이나 기관지 결핵인 경우 객혈이 발생할수 잇다.

 

 

 

 

 

1-2. 흉부 X-선 검사

 

흉부x-선 검사는 호흡기 증상이 있는 경우 결핵을 진단하기 위한 첫번째 검사이다.

 

최근 연구결광에 따르면 결핵균 감염부터 발병까지의 시간이 아닌 환자의 면역상태와 관련이 있다는것이 밝혀졌다.

 

면역상태가 정상인 환자에서는 상엽에 공동을 동반하는 폐결핵이 주로 발생하고 , 면역이 저하자에서는 폐하엽을 침범하며 림프절염과 흉막염을 동반하는 폐결핵이 주로 발생한다.

 

 

폐결핵환자의 1/3까지 비전형적인 방사선학적 소견을 보일수 있으며, 초기에 종종폐렴으로 오인하여 항생제 지료를 하게 돤다.

 

 

흉부X선검사에서 폐렴이 의심되어 적절한 항생제 치료를 했음에도 불구하고 훙부X선검사에서 병변이 지속되거나 재발하는 경우 폐결핵을 의심하고 객담 결핵균검사와 같은 추가적인 검사를 시행해야한다.

 

 

chest검사는 결핵의 유용한 진닫 방법이지만 결핵의 활동성 유무를 평가하기에는 제한적이다. 그러므로 활동성 결핵이 의심되는 병변이있으면 가능한 과거에 시행한 흉부X선검사와 비교해 보아야 하고 객담결핵균검사를 실시하여 결핵을 확진하도록 해야한다.

 

 

 

 

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1-3. 검사실진단

 

 

1-3-1. 항산균 도말검사

 

. 폐결핵이 의심되는 환자는 객담을 최소한 2회, 가능한 3회 채취하여 항산균 도말 및 배양검사를시행해야 한다(IA).

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. 항산균 도말검사는 가능한 빨리 시행하고, 도말 양성 결과는 24시간 이내에 통보해야 한다(IIIA).

 

 

결핵균(Mycobacterium tuberculosis )은 호기성 간균으로 세포벽에 지방화합물이 많아 염료가 잘 침투하 지 못하기 때문에 염료를 석탄산과 혼합해야 균을 염색할 수 있다. 일단 염색된 균의 염료는 산으로도 탈색되 지 않아 항산균(acid fast bacilli, AFB)이라고도 불린다. 항산균 염색은 이러한 결핵균의 특성을 이용한 검사법 이다.

 

 

 

폐결핵이 의심되는 환자는 최소한 2회 가능한 3회의 객담 검체(즉석 및 집에서 아침 식사 전 채담, 1차 객 담수집은 즉석 채담하는 것을 원칙)를 수집하여 도말 및 배양검사를 시행한다. 폐외 결핵의 경우 결핵이 발생한 부위에서 검체를 채취하는 것이 원칙이다.

 

 

검체용기는 충격에 안정한 재질이어야 하며 검체가 유출되지 않도록 마개가 있어야 한다. 채취한 검체는 가능한 빨리 검사실로 보내야 한다. 집에서 받은 객담도 가능하면 빨리 병원 에 검체를 제출하며, 바로 가져올 수 없는 경우에 한해 냉장고에 보관한다. 병의원 혹은 보건소에 가져올 때는 객담통을 종이로 감싸서 햇빛에 노출이 되지 않도록 한다.

 

 

치료를 시작하지 않은 상태에서 채담 시 전염위험이 있으므로 즉석 채담 시에는 외부와 환기가 잘되는 채담실에서 실시해야 한다. 채담실이 없을 경우, 그리고 집에서 객담을 모을 때에는 주위에 사람이 없고 환기가 잘되는 실외에서 시행해야 한다.

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환자는 심호흡과 기침을 반복하여 최대한 많은 양의 객담을 받아서 제출해야 한다. 항산균 도말검사는 가능한 빨리 시행하고, 도말 양성 결과는 24시간 이내에 통보해야 한다. 그런데 도말검사 는 결핵균뿐만 아니라 비결핵 항산균(nontuberculous mycobacteria, NTM)도 양성으로 나올 수 있으므로 도말 양성이지만 결핵균 핵산증폭검사가 음성인 경우는 비결핵항산균을 의심해야 한다.

 

 

 

 

1-3-2. 항산균 배양검사

 

 

결핵균 배양검사는 결핵을 확진하기 위한 가장 중요한 검사이다.

 

배양검사는 결핵균을 분리, 동정함으로써

1) 결핵을 확진하고,

2) 항결핵제에 대한 감수성검사를 시행할 수 있고,

3) 역학적 연구에 도움을 줄 수 있다는 장 점이 있는 반면 다른 검사방법에 비해 결과를 얻는 데 시간이 오래 걸리고, 검사과정이 복잡한 단점이 있다.

 

 

배 양은 매우 적은 수의 세균만 존재하더라도 검출할 수 있는 민감도가 높은 방법이므로, 성공적으로 배양검사가 이뤄지기 위해서는 검사 전 단계에서부터 주의가 필요하다. 배양을 위한 검체는 호흡기 검체가 가장 흔하며 이 외에도 감염 부위에 따라 조직, 체액 및 소변 등도 검체가 될 수 있는데 혈액과 뇌척수액을 제외한 모든 검체는 검사실에 보내기 전에 냉장보관하여야 한다.

 

 

검체는 상재균(normal flora)의 오염이 예상되는 검체와 그렇지 않 은 검체로 나뉘는데 전자의 경우 객담, 소변 등이 있고, 검체 전처리를 통해 오염균을 제거해야 하며 후자의 경 우 뇌척수액이나, 흉수, 농양 등이 있다. 검사실 내에서의 교차오염 또한 오염의 원인이 될 수 있으므로 각 검사 실은 이를 막기 위하여 주의를 기울여야 한다.

 

 

 

 

 

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1-3-3. 결핵균 핵산 증폭검사

 

 

결핵균 핵산증폭검사(M. tuberculosis -polymerase chain reaction, TB-PCR) 결핵균에만 특이하게 존재하는 핵산(DNA)의 특정 염기서열을 증폭하여 확인하는 검사이다.

 

 

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핵산증폭검사가 기존의 도말과 배양 검사를 전적 으로 대체할 수는 없지만 특이도가 매우 높고, 결과를 얻기까지의 시간이 짧으며, 도말검사보다 높은 민감도를 보이는 등의 장점이 있으므로 결핵이 의심되는 경우에 유용하다.

 

 

그러나 도말검사에 비해 비용이 많이 들고 제 품 및 검체의 상태에 따라 민감도와 특이도가 차이가 있을 수 있다.

 

결핵균 핵산증폭검사에서 위양성의 가능성이 있기 때문에 결핵이 의심되지 않는 경우 핵산증폭검사를 시행하는것은 권고 하지 않는다.

 

 

 

 

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1-4. 조직학적 진단.

 

 

 

결핵이 의심되는 병변에서 얻은 조직검체에서 건락성 괴사를 동반한 육아종 염증소견, 거대세포 혹은 상피모 양세포, 항산균 등 결핵의 특징적인 소견이 관찰되면 결핵의 진단에 도움이 된다.

 

 

 

특히 폐외 결핵의 경우 병변 부위에 결핵균 수가 비교적 적어 검체에서 항산균이 관찰되지 않는 경우가 많아 조직소견이 결핵을 진단하는 데 많은 도움을 준다. 하지만 이러한 소견은 비결핵 항산균 감염, 진균 감염, 브루셀라증, 매독 등에서도 나타날 수 있어 진단에 주의를 요한다.

 

결핵의 진단을 위한 조직검사를 할 때 조직검체에 대해 항산균 배양검사를 함께 시행한다. 조직검체는 멸 균 식염수에 담아야 하고, 검사실에 보내기 전에는 냉장 보관한다.

 

조직검체로 배양 검사를 의뢰하면 배양까지 2-6주의 시간을 요하기 때문에 보조적인 진단방법으로 조직검체에서 결핵균 핵산증폭검사를 시행하는 것이 빠른 진단에 도움을 줄 수 있다.2,3 폐외 결핵은 치료에 대한 반응을 평가하기 위한 결핵균 검사를 하기 어렵고, 역설적 반응(paradoxical response)의 빈도가 폐결핵보다 높아 치료 반응을 평가하기 어렵다. 따라서 치료에 반응이 없을 경우에 내성 여 부를 판단하기 위해서 초기 진단을 위한 술기를 시행할 때 조직검체로 배양검사를 시행해야 한다.

 

 

 

 

 

 

 

 

1-5. 기타검사

 

1-5-1. 흉부 전산화 단층 촬영

 

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결핵의 진단에는 흉부 X선 검사가 중요한 역할을 한다. 그러나 활동성 결핵환자에서 흉부 X선 검사로 병변 유무를 정확히 판별하기 어려운 경우가 종종 있고, 병변이 보이지만 다른 질환들과의 구별이 어려운 경우도 있 다

 

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흉부 X선 검사에서 흔히 놓치는 결핵 병변은 폐문 및 종격동 림프절 비대, 경한 폐침윤, 반흔에 둘러싸여 있어 비활동성 병변으로 오인되는 활동성 상엽 병변 등이다.

 

 

폐 전체에 퍼져 있는 속립성 결핵의 경우에도 음영이 미약하면 흉 부 X선 검사에 나타나기 어려울 수 있다. 이러한 병변이 흉부 CT에서는 잘 보여, 흉부 CT는 흉부 X선 검사에 비해 결핵의 진단에 보다 높은 정확성을 보인다.

 

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폐결핵이 의심되는 환자에서 흉부 X선 검사에 음영이 있지만 객담도말 검사에서 음성인 경우 흔히 영상의학 적 소견에 근거하여 치료 시작 여부를 결정하게 되는데 이러한 환자의 결핵 활동성 판정 여부에도 흉부 CT는 흉 부 X선 검사보다 높은 정확성을 보인다.

 

 

즉, 흉부 CT에서는 흉부 X선 검사와 비교하여 공동이 더 잘 발견되고 소엽중심성 소결절(나뭇가지발아 모양; tree-in-bud appearance) 등 기도를 통한 폐결핵 파급 소견이 뚜렷하게 보이며, 폐 실질뿐 아니라 흉수, 농흉, 기관지흉막루(bronchopleural fistula) 등 흉부 X선 검사에서 분명하지 않 았던 흉막성 합병증들이 잘 보인다.

 

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이러한 흉부 CT 소견들을 근거로 활동성 결핵과 비활동성 결핵을 보다 정확 하게 구별할 수 있다.2 폐암 등 다른 폐질환들과 폐결핵을 감별할 때도 흉부 CT가 유용하다. 흉부 CT는 림프절 비대가 있을 때에도 감별에 도움을 주는데 림프절 결핵은 흉부 CT에서 괴사 부위가 테 모양의 조영증강 부위에 둘러싸인 모양으로 나타나는 경우가 많아, 림프절 결핵을 악성종양의 림프절 침범이나 사르코이드증 등과 구별 하는 데 도움이 된다.

 

 

 

결핵의 진단 및 타 질환과의 감별, 그리고 결핵 관련 합병증의 평가 및 치료과 정의 의사결정에 있어 흉부 CT는 흉부 X선 검사의 약점을 보완하는 역할을 한다. 하지만 흉부 CT에서 비교적 명확한 활동성 폐결핵의 소견이 있을 때에도 결핵의 확진과 내성결핵의 진단을 위해 결핵균 검사를 시행해야 한다.

 

 

 

 

 

 

1-5-2. 면역학적 진단(결핵균 감염 검사)

 

 

 

결핵감염검사인 투베르쿨린 검사와 인터페론감마 분비검사는 활동성 결핵과 잠복결핵감염을 구 별할 수 없으므로 활동성 결핵의 진단을 위해 사용하는 것은 권고하지 않는다(ID).

 

. 폐외결핵과 같이 임상적으로 결핵이 의심되지만 결핵균 검사가 음성이고 진단이 어려운 경우 결핵균 감염 검사가 활동성 결핵의 진단을 위해 보조적으로 사용될 수 있다(IB).

 

 

 

 

결핵균 감염 여부를 진단하는 방법으로는 전통적으로 투베르쿨린 검사(tuberculin skin test, TST가) 이용되어 왔지만 최근 인터페론감마 분비검사(interferon-gamma releasing assay, IGRA)가 도입되어 함께 이용되고 있다.

 

 

 

 

HIV 음성인 경우 결핵균에 감염된 사람의 약 10%에

서만 활동성 결핵으로 진행하므로 결핵균 감염 진단만으 로 활동성 결핵을 진단할 수 없다. 또한 활동성 결핵에서도 TST 또는 IGRA가 음성인 경우가 있어 결핵균 감염 검사에서 음성이라고 해서 활동성 결핵을 배제할 수 없다.

 

 

 

 

일반인구에서 결핵균 감염율이 1% 미만인 선진국의 경우 임상적으로 결핵이 의심되어 시행한 결핵균 감염 검사에서 양성일 경우 활동성 결핵의 가능성이 크지만 우리나라와 같이 결핵 감염률이 높고 비씨지가 필수예방접종인 나라에서는 활동성 결핵의 진단에 있어서 결핵 균 감염 검사의 유용성은 상대적으로 떨어진다.

 

 

그러나 폐외결핵과 같이 임상적으로 결핵이 의심되지만 결핵균 검사가 음성이고 진단이 어려운 경우 결핵균 감염 검사가 활동성 결핵의 진단을 위해 보조적으로 사용될 수 있 다.

 

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TST에 비해 IGRA가 활동성 결핵 진단에 민감도와 특이도가 높다는 보고가 있다. 체액에서 IGRA를 시행 한 22개 연구의 메타 분석에서 체액의 종류에 따라 차이는 있지만 혈액보다 체액을 이용한 IGRA가 민감도와 특 이도가 높았다.

 

 

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​1) 투베르쿨린 검사

 

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TST는 결핵균의 배양액으로부터 정제한 purified protein derivatives (PPD)를 피내에 주사하여 이전에 결핵 균에 감작된 T 림프구에 의한 지연과민반응이 발생하는지 확인하여 결핵균 감염 여부를 진단하는 검사법이다.

 

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2) 인터페론감마 분비검사

 

 

전통적으로 TST가 결핵균 감염을 진단하는 유일한 진단법이었다. 하지만 2000년대 이후에 IGRA가 결핵감 염을 진단하는 새로운 방법으로 개발되었다

 

이 검사법은 과거 결핵균에 감작된 T 림프구에 결핵균 항원을 자 극하여 분비되는 인터페론 감마를 측정하여 결핵균 감염 유무를 진단하게 된다. 현재 사용되고 있는 검사법은 QuantiFERON-TB Gold In-Tube® (Qiagen)와 T-SPOT.TB® (Oxford Immunotec)가 있다.

 

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QuantiFERON-TB Gold In-Tube® 방법은 결핵균 항원(ESAT-6, CFP-10, TB7.7)이 들어있는 튜브, 음성 대조 튜브(Nil), 양성 대조 튜브(Mitogen)에 환자의 말초혈액을 첨가하여 16-24시간 동안 자극하여 enzymelinked immunosorbent assay (ELISA)를 통하여 인터페론 감마를 측정한다. 인터페론 감마 농도가 0.35 IU (international unit)/ml 이상일 경우 양성으로 판정하고, 환자의 면역 상태와 관련된 양성 대조 항원이 0.5 IU/ ml 이하인 경우에는 미정(indeterminate)으로 판단한다. T-SPOT.TB®의 경우에는 전혈을 채취하여 그 중 말초 단핵구를 추출하여 ESAT-6와 CFP-10 항원으로 자극한 후 enzyme-linked immunospot (ELISPOT) 방법으로 spot의 숫자를 세어서 진단하는 방법이다.

 

 

 

 

TST에 비해 IGRA의 장점은

 

첫째, TST는 결과 판독을 위해 48-72시간 후에 한 번 더 방문해야 하지만 IGRA 는 한 번의 방문으로 진단이 가능하므로 환자가 편리하다.

 

둘째, TST는 비씨지 백신이나 비결핵 항산균 감염에 의해서도 위양성 반응을 보일 수 있지만 IGRA는 결핵균 항원만 이용하므로 TST보다 위양성률이 낮다.

 

그러나 IGRA 또한 위양성과 위음성을 보일 수 있으며 TST와 비교하여 기술적으로 복잡하고 고가인 점을 고려해야 한 다.

 

또한 TST와 마찬가지로 잠복결핵감염과 활동성 결핵을 구별할 수 없다

 

 

 

 

 

 

 

1-6.폐결핵 진단과정

 

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호흡기 증상으로 내원한 환자의 임상 소견상 폐결핵이 의심되면 먼저 흉부 X선 검사와 객담 항산균 도말 및 배양검사 그리고 결핵균 핵산증폭검사를 시행하고 그 결과에 따라 다음과 같이 폐결핵을 진단한다.

 

 

 

1). 도말 양성이면서 결핵균 핵산증폭검사 양성인 경우

 

 

ㆍ폐결핵으로 진단하고 결핵 치료와 경과를 관찰한다.

 

ㆍ재치료 등 다제내성 결핵이 의심되는 경우 Xpert MTB/RIF 검사를 시행하거나, 도말 양성 객담을 대상으로 리팜핀과 이소니아지드에 대한 신속내성검사를 시행한다.

 

ㆍ추후 배양 검사결과를 확인하여 결핵균이 확인되면 약제 감수성검사를 시행한다.

 

 

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2). 도말 양성이면서 결핵균 핵산증폭검사 음성인 경우

 

 

ㆍ폐결핵이 아닌 비결핵 항산균 폐질환으로 잠정 진단하고 추후 비결핵 항산균 배양을 확인하고 균동정 검사 를 시행한다

 

 

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3). 도말 음성이면서 결핵균 핵산증폭검사 양성인 경우

 

 

ㆍ폐결핵으로 진단하고 결핵 치료 후 경과를 관찰한다.

 

ㆍ추후 배양 검사결과를 확인하여 결핵균이 확인되면 약제 감수성검사를 시행한다. 재치료 등 다제내성 결핵 이 의심되는 경우 배양된 결핵균주를 대상으로 리팜핀 또는 리팜핀과 이소니아지드에 대한 신속내성검사 를 시행한다.

 

 

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4). 도말 음성이면서 결핵균 핵산증폭검사 음성인 경우

 

 

환자의 임상증상 또는 방사선학적 소견에서 폐결핵이 의심되지만, 객담 도말검사와 결핵균 핵산증폭검사가 음성이면서, 항결핵 효과가 없는 광범위 항생제 치료에 반응이 없고, 진료의사가 전기간의 결핵 치료를 시행하 기로 결정한 경우를 도말 음성 폐결핵이라 정의한다.

 

도말 음성 폐결핵으로 진단하여 결핵 치료 중인 환자에서 배양 결과가 양성인 경우에는 결핵으로 확진이 가능하다. 그러나, 배양결과가 음성이더라도 결핵 치료로 임상증상 및 방사선학적 소견이 호전을 보이면 진료의사가 임상적으로 판단하여 배양 음성 폐결핵으로 최종적으로 진단할 수 있다.

 

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임상증상 또는 흉부 X선 검사 소견(과거 흉부 X선 사진과 비교)에서 결핵이 의심되나 항산균 도말 음성인 경 우 다음과 같은 방법으로 도말 음성 폐결핵을 진단한다.

 

 

ㆍ퀴놀론과 아미노글리코시드 등의 항결핵 효과를 보이는 항생제를 제외한 광범위 항생제(broad-spectrum antibiotics)에 대한 치료반응을 살펴본다.

 

 

광범위 항생제에 반응이 있을 때에는 결핵치료를 하지 않고 배양 결과를 기다린다.

 

 

ㆍ흉부 CT, 유도객담 검사, 기관지내시경 검사, 조직검사 등을 시행할 수 있으며 이러한 검사에서 활동성 결 핵을 시사하는 소견이 있을 때 도말 음성 폐결핵으로 진단할 수 있다.

 

 

ㆍ추후 배양 검사결과를 확인하여 결핵균이 배양되면 약제 감수성검사를 시행한다. 재치료 등 다제내성 결핵 이 의심되는 경우 배양된 결핵균주를 대상으로 리팜핀 또는 리팜핀과 이소니아지드에 대한 신속내성검사 를 시행한다.

 

 

 

 

 

 

 

결핵 증상 및 진단방법(결핵~~)

참조:질병관리본부,전자랜드 클리닉센터.결핵진료지침.대한결핵협회